↑　FAX 0558-62-2508 青木さざえ店行き　↑　　　　（印刷してご記入ください）

ご 依 頼 主 様	〒　　　- ご住所 TEL お名前 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	ご注文（品名・価格・ 数量等）				配達指定日 　　/
						時間指定
							午前中
							12〜14時
							14〜16時
							16〜18時
							18〜20時
							20〜21時
		備考

お 届 先 �@	〒　　　- ご住所 TEL お名前 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	ご注文（品名・価格・ 数量等）				配達指定日 　　/
						時間指定
							午前中
							12〜14時
							14〜16時
							16〜18時
							18〜20時
							20〜21時
		備考

お 届 先 �A	〒　　　- ご住所 TEL お名前 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	ご注文（品名・価格・ 数量等）				配達指定日 　　/
						時間指定
							午前中
							12〜14時
							14〜16時
							16〜18時
							18〜20時
							20〜21時
		備考

※配達指定日をご記入ください。また、時間指定のある場合は○をつけてください。
※依頼主ご本人様への発送は代金引換宅急便とさせていただきます。
　　代金引換手数料\10500未満315円、\31500未満420円、\31500以上630円
※お使い物等で依頼主様以外への発送のみの場合、料金前払い（銀行振込、現金書留等）でお願いいたします。
※注文ファックス受信後、在庫有無や送料、代金引換手数料を含んだ合計金額をお知らせいたしますので、
電話番号は連絡可能なものをお願いいたします。
↑　FAX 0558-62-2508 青木さざえ店行き　↑